Tomaž Flajs: RAZISKAVE O UČINKOVITOSTI GESTALT TERAPIJE

Povzetek:  V nasprotju s popularnimi predstavami bistvo Gestalt terapije, ki jo večinoma povezujejo s tehniko praznega stola, ni v tehnikah. Terapevtski učinki Gestalt pristopa izvirajo predvsem iz poglabljanja klientovega doživljanja preko terapevtskega kontakta. Prav tako se Gestalt terapija ne osredotoča na odpravljanje simptomov, temveč na vzpodbujanje klientovega neposrednega zavedanja. Zato so raziskave njene učinkovitosti na nek način protislovno početje, saj se večinoma osredotočajo prav na učinkovitost določenih terapevtskih tehnik pri redukciji izbranih simptomov. Kljub temu pa so izsledki raziskav vzpodbudni, saj dokazujejo njeno učinkovitost in široke možnosti aplikacije.

Ključne besede: problematičnost raziskav, tehnologija Gestalt terapije, fenomenološki pristop, depresivna motenost, fobije, holizem

Uvod

Preden sem se lotil zbiranja gradiva za pripravo referata v okviru 2. študijskih dnevov SKZP, ki je tudi podlaga za pričujoči članek, sem še živel v prepričanju, da o učinkovitosti Gestalt terapije obstaja zelo malo raziskav. Ko sem se s pomočjo elektronske pošte za pomoč obrnil na svoje gestaltistične znance po svetu, so me le-ti zasuli z informacijami. Bil sem presenečen. Nekateri med njimi so me opozorili na dejstvo, da večina teh raziskav ni objavljenih v večjih in pomembnejših raziskovalnih revijah, kar je eden od vzrokov za ne le mojo, temveč tudi siceršnjo zmotno predstavo o  pomanjkanju raziskav s področja Gestalt terapije. Moja donedavna nevednost in nepoučenost je do neke mere razumljiva, saj izvira predvsem iz neskladja ustaljenih pristopov pri raziskovanju učinkovitosti določene psihoterapevtske modalitete s temeljno filozofijo Gestalt terapije. Na to neskladje občasno opozarjajo tudi sami avtorji raziskav. Z vidika poglobljenega dojemanja in razumevanja Gestalt terapije so te raziskave lahko v precejšnji meri problematične, saj s svojimi postopki izpostavljajo predvsem njene nebistvene sestavine ter tvegajo utrjevanje omejenih, popačenih in, upam si trditi, tudi zgrešenih predstav o tem, kaj Gestalt terapija sploh je.

V nasprotju z razširjenimi, prevladujočimi predstavami o Gestalt terapiji, ki jo običajno reducirajo na njeno tehnologijo, predvsem pa na tehniko praznega stola, je Gestalt terapija zelo kompleksen in mnogovrsten pristop. To dejstvo v svojih opredelitvah Gestalta na različne načine poudarjajo mnogi vplivni Gestalt terapevti. Naj jih nekaj navedem. Lauro Perls, ena od začetnic Gestalt terapije, je izjavila: »Toliko je Gestalt terapij, kot je Gestalt terapevtov.« Joseph Zinker iz Clevelandskega instituta je zapisal: »Gestalt terapija je dopuščanje, da si ustvarjalen.« Bob Resnick, prav tako mednarodno uveljavljeni edukator iz losangeleškega inštituta GATLA, pa je v svojem uvodnem govoru na 4. letni Gestalt konferenci leta 1982 v Princetownu (Massachusets, ZDA) s tem v zvezi izrekel naslednje misli: » V Gestalt terapiji je filozofska osnova nedvomno eksistencialistična in fenomenološka. /…/ Če se dotaknem metodologije: bistvena metodologija Gestalt terapije je zavedanje – tako v dobesednem kot tudi v širšem pomenu te besede. Z besedo zavedanje imam v mislih tako zavedanje sebe kot zavedanje sveta. /…/ Kar se mene tiče, je tehnologija najmanj pomemben del Gestalt terapije. Je najbolj irelevantna stvar, kar jih poznam. V uvodu, ki sem ga napisal za nek uvajalni tekst v Gestalt terapijo, sem pripomnil, da bi vsak Gestalt terapevt lahko povsem prenehal uporabljati katerokoli Gestalt tehniko, ki je bila kdajkoli uporabljena in bi še vedno lahko prakticiral Gestalt terapijo. Če ne bi mogel, bi tudi pred tem v resnici ne prakticiral Gestalt terapije. V resnici bi se zgolj postavljal in zapravljal čas z vrečo trikov. Tehnologija je samo orodje in orodje se lahko spreminja.«[1]

Fenomenološki pristop kot eden od temeljnih kamnov Gestalta poudarja specifičnost vsakega posameznega klienta. Od Gestalt terapevta terja spoštovanje in upoštevanje njegove enkratnosti ter na ta način problematizira in relativizira posplošitve diagnostičnih kategorij. Čeprav se Gestalt terapevti pri svoji obravnavi klienta poslužujejo tudi ustaljenih diagnostičnih instrumentov in kategorij, so le-ti uporabljani le kot pomožno sredstvo za izdelavo osnovnega 'zemljevida' terapevtske obravnave ter kot opora za refleksijo med posameznimi terapevtskimi seansami. Pri izbiri in oblikovanju terapevtskih intervencij med samim potekom terapije pa diagnoza vseskozi ostaja v ozadju, medtem ko je v ospredju stik s klientom 'tukaj in sedaj' in iz njega izhajajoče terapevtovo neposredno doživljanje in odzivanje nanj.

V naravi Gestalt terapije je torej, da se upira redukciji na zgolj tehnike in mehanicistično shematiziranemu poenostavljanju v obliki priročnikov, ki natančno določajo terapevtsko proceduro za določeno simptomatiko. Obe raziskavi, s katerima sem se imel priložnost pobližje seznaniti in ki jima bom namenil največ prostora za predstavitev, pa sta ubrali prav to pot. S tem sta tvegali, česar so se zavedali tudi avtorji raziskave, utrjevanje redukcionističnih popularnih predstav o Gestalt terapiji. Avtorji raziskav so za potrebe obeh študij namreč izdelali priročnik z natančnimi navodili za Gestalt terapevte, ki so v teku raziskave pri delu s pacienti uporabljali gestaltističen pristop in se pri tem osredotočili na preverjanje učinkovitosti tehnik, predvsem tehnike praznega stola, tehnike dialoga na dveh stolih in sistematičnega evokativnega razkrivanja pri odpravljanju izbranih patoloških simptomov. Naj na kratko povzamem potek in izsledke obeh raziskav:

Učinkovitost Gestalt terapije pri obravnavi depresivne motenosti

Dr. Leslie Greenberg in dr. Jeanne Watson (1998)[2] sta raziskovala učinkovitost gestaltistično usmerjene terapevtske obravnave depresivne motenosti. V raziskavi je sodelovalo 11 terapevtov, ki so vsi imeli za seboj najmanj 2 leti edukacije iz Rogersove client-centered terapije in povprečno 1 in pol leta edukacije iz uporabe gestaltistično usmerjenih eksperimentov. Vzorec klientov je sestavljalo 34 klientov, ki so ustrezali DSM III kriterijem za depresivno motenost. Pogoj za njihovo vključitev v raziskavo je bil tudi, da so pred tem imeli manj kot 3 depresivne epizode, da trenutno niso bili v terapevtski obravnavi in da niso jemali antidepresivov. Namen raziskave je bil primerjati učinkovitost terapevtske obravnave med čisto rogerianskim empatičnim slogom interveniranja in kombinacijo rogerianskega pristopa z gestaltističnim pristopom. 6 terapevtov je delalo s po 2 klientoma v obeh pristopih, 5 terapevtov pa s po enim klientom v obeh pristopih, kar pomeni da je bilo v vsakem od obeh pristopov obravnavano po 17 klientov.

Rezultati raziskave so pokazali, da sta bila oba pristopa enako učinkovita pri zmanjšanju stopnje zmerne depresivnosti kot drugi terapevtski pristopi. Pokazalo pa se je tudi, da je bil kombiniran Gestalt terapevtsko usmerjen pristop od čisto rogerianskega bolj učinkovit pri povečanju stopnje klientovega samospoštovanja, kakovosti medosebnega komuniciranja in pri redukciji celotnega nivoja simptomov stiske. Kot poglavitna faktorja uspeha pri obeh pristopih sta se pokazala kvaliteta terapevtskega pakta in klientova percepcija relevantnosti terapevtskih nalog za doseganje cilja svojega zdravljenja.  Sklep avtorjev raziskave: v celoti gledano ta študija dokazuje učinkovitost empatično usmerjene Gestalt terapije pri zdravljenju depresivnosti.

Učinkovitost Gestalt terapije pri obravnavi fobij

Johnson in Smith (1997)[3] sta izvedla primerjalno študijo učinkovitosti uporabe Gestalt terapevtske tehnike praznega stola in sistematične desenzibilizacije pri zdravljenju fobij. V tej študiji je bilo izbranih 23 študentov, ki so izražali jasne simptome fobije pred kačami. Uporabljena so bila klasična merila učinkovitosti terapevtske obravnave fobij. Pacienti so bili naključno porazdeljeni v 3 skupine: 1. skupina je bila obravnavana na osnovi gestalt terapevtske tehnike dela s praznim stolom; 2. skupina je bila obravnavana na osnovi tehnike sistematične desenzibilizacije; 3. skupina – kontrolna skupina, ki ni bila v terapevtski obravnavi. Rezultati so pokazali, da sta bila oba terapevtska pristopa s kvantitativnega vidika redukcije simptoma enako uspešna, v primerjavi s kontrolno skupino, kjer ni bilo nobenih evidentiranih sprememb.

Kar je pri tej raziskavi zanimivo je, da so pacienti iz Gestalt skupine poročali o mnogih koristih, ki so presegali fokus terapije na sam simptom. Medtem ko so pacienti sistematične desenzibilizacije kot 'stranski učinek' terapije navajali povečano sposobnost relaksacije, so gestaltistični pacienti navajali zelo raznolike učinke. Naj jih navedem:

1. »Dobil sem uvid o sebi, ki se ga prej nisem zavedal: sposoben sem bolj objektivno in bolj nenavezano razmišljati, medtem ko so prej inteznivne emocije zamegljevale moje misli.«

2. »Kar nekaj stvari o sebi sem se naučil. Prav tako sem se bolj zavedal svojih fizičnih občutkov v istočasni povezavi s svojimi mentalnimi občuitki. Terapija mi je pokazala, kako so oboji tesno povezani med sabo.«

3. »Videl sem mnoge nove vidike svoje osebnosti, ki jih nikoli nisem jemal v obzir.«

4. »Nobene spremembe nisem doživel.«

5. »Sedaj se bolj zavedam svoje plahosti.«

6. »Mislim, da sem skozi igranje vlog odkril, kako zelo mi je v resnici pri srcu negovanje bolnikov.«

7. »Novo zavedanje kako biti kos svojim težavam. Ne dajem več toliko moči drugim objektom, ki mi povzročajo strah. Ne podcenjujem več sebe tako kot prej.«

8. »V splošnem sem dobil vtis, da so vsi moji strahovi medsebojno povezani.«

Vsi ti 'stranski učinki' potrjujejo mnenje nekaterih eminentnih gestalt terapevtov[4], da je Gestalt terapija najbolj uspešna pri tistih klientih, ki so se pripravljeni osredotočiti na več kot zgolj redukcijo simptomov. Osnovni koncept, ki je s tem povezan, je, da če delamo z gestaltom (celoto, strukturo, konfiguracijo) katerega simptomi so le sestavni del, je sprememba hitrejša in bolj celovita.

Holistični fokus Gestalt terapije

Glede na to, da GT ni odvisna od ene same specifične tehnologije, ima lahko širše aplikacije kot pristopi, ki so bolj standardizirani. To stališče potrjujejo izsledki deskriptivnih, kvalitativnih in raziskovalnih študij, objavljeni v več kot 200 strani obsežnem delu 'Handbook of Experiential Psychotherapy', ki so ga uredili dr. Greenberg, dr. Watson in dr. Lietaer. V tej knjigi je obravnavana uporaba doživljajskega / Gestalt pristopa in z njim povezanih pristopov pri delu z raznolikimi kliničnimi populacijami. Obravnavana je terapija depresivne motenosti, post-travmatskega sindroma, anksioznosti, psihosomatskih motenj, spolnih travm, borderline osebnosti, disocialnosti  in psihotičnih doživetij.

Dr.Ansel Woldt, častno upokojeni profesor na Kent State University, ki mi je med drugim posredoval bibliografijo 320 doktorskih dizertacij in magistrskih nalog na temo Gestalt terapije (sam je mentoriral ali bil član komisije pri več kot 50 dizertacijah in magistrskih nalogah), je na mojo prošnjo takole povzel vsebino knjige: »Bežen pregled teh študij kaže, da je doživljajski / Gestalt pristop kot terapevtski model učinkovit pri vseh teh skupinah pacientov. Velika razlika med gestaltističnim in mnogimi drugimi psihoterapevtskimi pristopi je, da Gestalt pristop poudarja razvoj terapevtskega odnosa (klasično opredeljenega po Bubru kot jaz-ti), ki se odziva na celotno osebo pacienta, in pri tem zmanjšuje pomen odzivanja na simptome, ocenjevanja disfunkcij, reševanja problemov, diagnosticiranja motnje in načrtovanja terapevtske obravnave. Terapevtski učinki izvirajo predvsem iz poglabljanja klientovega doživljanja preko terapevtskega kontakta in ne iz 'zdravljenja simptomov', kot je to značilno za medicinske modele. Znotraj tega holističnega fokusa je terapija usmerjena v prepoznavanje klientovega lastnega funkcioniranja, samo-organizacije in spremljevalnih težav kognitivnega in afektivnega procesiranja kot zelo pomembnih elementov.«

Zaključek

Ko govorimo o raziskavah o učinkovitosti Gestalt terapije, ne moremo mimo dejstva, da je metodologija teh raziskav, predvsem ko se osredotočajo na merjenje kvantitativnih sprememb pri odpravljanju izbranih simptomov kot rezultata uporabe določene terapevtske tehnike, v protislovju s fenomenološko in holistično osnovo Gestalta. V ozadju takšnega raziskovalnega pristopa je mehanicistični medicinski model mišljenja, ki predpostavlja, da se določene psihološke pristope in tehnike da aplicirati v specifičnih kliničnih pogojih na podoben način, kot se natančno določeni postopki zdravljenja in zdravila uporabljajo za specifične zdravstvene težave.

V nasprotju s takšnim pojmovanjem Gestalt terapija v osrčje terapevtske obravnave postavlja neposredni stik med terapevtom in klientom, kjer terapevt ni postavljen v vlogo strokovnjaka, ki s svojo avtoriteto usmerja in vodi klienta h končnemu cilju. Terapevt je tu bolj v vlogi klientovega strokovnega sodelavca, ki mu s svojo osebnostjo, znanjem in veščinami pomaga, da si lahko sam pomaga. Temeljni cilj Gestalt terapije ni odpravljanje simptomov stiske, temveč vzpodbujanje klientovega zavedanja, ki je, kot je zapisal Fritz Perls, 'samo po sebi zdravilno'. Zavedanje v gestaltističnem pomenu te besede namreč klientu skozi neposredni uvid v lastne načine organiziranja svojega doživljanja in kreiranja pomenov ponovno odpira možnosti izbire ter s tem sprejetje svojega deleža odgovornosti pri oblikovanju realnosti vsakdanjega življenja, ki jo soustvarja z vsemi tistimi, s katerimi vstopa v medsebojne odnose. V Gestalt terapiji ni nekih zunanjih, 'objektivnih', normativnih meril psihičnega zdravja. Obstaja le subjektivni estetski kriterij ekonomičnosti, elegance, moči, jasnosti in neposrednosti procesa kontaktiranja preko katerega vsak posameznik na sebi lasten način, v skladu s svojimi potrebami in glede na danosti konkretnega okolja, zavestno oblikuje svojo eksistenco ter si s tem tudi postavlja svoja lastna merila zdravja.

Kljub vsem protislovjem in problematičnosti raziskovanja Gestalt terapije z orodji pozitivistične znanosti, pa je vseeno vzpodbudno vedeti, da Gestalt terapija uspešno prestaja tudi tovrstno preizkušnjo. Rezultati potrjujejo njeno učinkovitost in možnosti njene aplikacije na zelo širok spekter kliničnih težav. Naj, preden navedem nekaj literature o raziskavah s področja Gestalt terapije, zaključim z jedrnatim stavkom Petra Shackletona, ki na kratko povzema splošno ugotovitev teh raziskav: »The facts are friendly.«[5][6]

Literatura o raziskavah s področja Gestalt terapije

Beutler, F., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R., Bergan, Meridith, and Merry. (1991).  Differential response to cognitive, experiential, and self directed psychotherapeutic procedures.  Journal of Consulting and Clinical Psychology.  59, 333-340. 

Clarke, K., Greenberg, L. (1988) Clinical Research on Gestalt methods. In New Developments in clinical psychology, vol. 2, Fraser N. Watts (ed.). Chichester: British Psychological Society.

Clarke, K. and Greenberg, L. (1986)  Differential effects of the Gestalt two-chair intervention and problem solving in resolving decisional conflict.  Journal of Counseling Psychology, 33(1), p. 11-15

Elliot, R. (2002). The effectivenesss of humanistic therapies: A meta-analysis. In D.J. Cain and J.Seeman (Eds), Humanistic Psychotherapies. Handbook of Research and Practice (pp 57-81). Washington DC: American Psychological Association.[7]

Greenberg, L., Elliot, R., and Lietaer, G. (1994).  Research on experiential psychotherapies.  In Bergen, A. and Garfield, S. (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4^TH Edition).  New York:  John Wiley and Sons, Inc.

Leslie S. Greenberg and Jeanne C.Watson (1998) 'Research on a Gestalt-Oriented Treatment of Depression', članek dostopen na internetu: http://www.g-g.org/pen/researchdepression.html

Johnson, W.,  and Smith, E.  (1997).  Gestalt empty-chair dialogue versus systematic desensitization in the treatment of a phobia.  Gestalt Review. 1, 150-162.

Kendal, P. (1998).  Empirically supported psychological therapies.  Journal of Consulting and Clinical Psychology.  66, 3-6.

Paivio, S., Greenberg, L.  (1995)  Resolving "unfinished business": Efficacy of experiential therapy using empty-chair dialogue.  Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(3), p.419-425

Strenger, S., (In Press).  Recontextualizing fear:  effects of operationalized Gestalt Therapy role-playing in the treatment of phobic behaviors.  Gestalt Review. (in press).

Tillet, R. (1994). The clinical usefulness of Gestalt therapy. British Journal of Psychotherapy, 11(2)

Adesso, V.J., Euse, F.J., Hanson, R.W., Hendry, D. & Choca, P. (1974). Effects of a personal growth group on positive and negative self-references. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 11,4, 354-355.

Angus, E.L. & Rennie, D.L. (1989). Envisioning the representational word: the client´s experience of methaphoric expression in psychotherapy. Psychotherapy, 26,3, 372-379.

Barrilleaux, S.P. & Bauer, R.H. (1976). The effects of Gestalt awareness training on experiencing levels. International Journal of Group Psychotherapy, 26, 431-444.

Beutler, L.E., Engle, D., Mohr, D., Daldrup, R.J. Bergan, J., Meredith, J. & Merry, W. (1991). Predictors of differential response to cognitive, experiential, and self-directed psychotherapeutic procedures. Journal of Consul­ting and Clinical Psychology, 59,2, 333-340.

Beutler, L.E., Machado, P.P.P., Engle, D. & Mohr, D. (1993). Differential Patient x Treatment Maintainance among Cognitive, Experiential, and Self-Directed Psychotherapies. Journal of Psychotherapy Integration, 3,1, 15-31.

Beutler, L.E., Mohr, D.C., Grawe, K., Engle, D. & MacDonald, R. (1991). Looking for differential treatment effects: Cross-cultural predictors of differential psychotherapy Efficacy. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 121-142.

Boulet, D.B., Soulière, M.D. & Sterner, I. (1993). Good moments in Gestalt therapy: a descriptive Analysis of two Perls sessions. Canadian Journal of Counselling, 27,3, 191-202.

Boulet, D.B., Soulière, M.D., Sterner, I., & Nadler, W.P. (1992). Development of a category system of good moments in Gestalt therapy. Psychotherapy, 29,4, 554-563.

Brothers, C.L. (1986). The Gestalt theory of healthy aggression in beyond-control youth. Psychotherapy, 23,4, 578­-585.

Brunink, S.A. & Schroeder, H.E. (1979). Verbal therapeutic behavior of expert Psychoanalytically oriented, Gestalt, and Behavior therapist. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 47, 567-574.

Caffaro, J. (1991). A factor analytic study of deflection. Gestalt Journal, 14,1, 73-94.

Chemin, A., Caron, A. & Joly, A. (1992). Bilan après 15 ans de pratique à l'intervention systématique en A.E.M.O. Thérapie familiale, 13,1, 55-63.

Clance, P.R., Thompson, M.B., Simerly, D.E. & Weiss, A. (1994). The effect of the Gestalt approach on body image. Gestalt Journal, 17,1, 95-114.

Clarke, K.M. & Greenberg, L.S. (1986). Differential effects of the Gestalt two-chair intervention and problem solving in resolving decisional conflict. Journal of Counseling Psychology, 33,1, 11-15.

Conoley, C.W., Conoley, J.C., McConnell, J.A. & Kimzey, C.E. (1983). The effect of the ABCs of Rational Emotive therapy and the empty-chair technique of Gestalt therapy on anger reduction. Psychotherapy, 20,1, 112-117.

Coté, N. (1982). Effects of an intensive Gestalt session on the level of self-actualization and the personality structure. Gestalt Theory, 4, 89-106.

Cross, D.G., Sheehan, P.W. & Khan, J.A. (1980). Alternative advice and counsel in psychotherapy. Journal of Consul­ting and Clinical Psychology, 48,5, 615-625.

Cross, D.G., Sheehan, P.W. & Khan, J.A. (1982). Short- and long-term follow-up of clients receiving insight-oriented therapy and behavior therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50,1, 103-112.

Esser, P., Bellendorf, E., Groß, A., Neudenberger, W. & Bommert, H. (1984). Auswirkungen einer erlebnisorientierten Psychotherapie auf Prozeß- und Erfolgsmerkmale unter besonderer Berücksichtigung der Klientenvariable "Experiencing". Zeitschrift für personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie, 3, 221-231.

Nazaj na 'Članki'